Klachten en geschil

KLACHTENFORMULIER (digitaal in te vullen)

Klachtenregeling psychische en pedagogische zorg P3NL

Als u ontevreden bent over de hulpverlener of praktijk kunt u dit met hem of haar bespreken. Wilt u dit niet? Komt u er samen niet uit? Dan kunt u ondersteuning of bemiddeling vragen van de onafhankelijk klachtenfunctionaris.

Dit klachtenformulier gebruikt u om uw klacht bij de klachtenfunctionaris in te dienen. U bent niet verplicht om het formulier te gebruiken. Het is een hulpmiddel om sneller met u klacht aan de slag te kunnen gaan. Als u het lastig vindt om het formulier in te vullen, stuurt u een mailtje naar P3NL@ Klachtencompany.nl met uw naam en telefoonnummer. De klachtenfunctionaris (van Klacht&Company) neemt dan contact met u op.

Bij de verschillende grijze vakjes heeft u ruimte om uw antwoorden in te typen. Als u de cursor (muis) op het grijze vakje zet, kunt u daarna zoveel tekst intypen als u wilt. Met de tab-toets gaat u naar het volgende grijze vakje. Door de linker muisknop te gebruiken, zet u een kruisje (X) in een aankruisvakje.

Heeft u het formulier ingevuld dan slaat u het op. Het opgeslagen bestand mailt of u stuurt een geprinte versie per post naar de klachtenfunctionaris: – mail: P3NL@klachtencompany.nl – Klacht&Company Postbus 3106 2601 DC Delft

Uw (contact)gegevens

Naam: v/m: Straat / Postbus: Postcode en Plaats: Telefoonnummer: Mailadres:

U bent: de cliënt/patiënt zelf een vertegenwoordiger van de cliënt/patiënt, namelijk:

Noteer hieronder de gegevens van de cliënt/patiënt, wanneer u als vertegenwoordiger optreedt. Naam: v/m: Straat / Postbus: Postcode en Plaats: Telefoonnummer: Mailadres:

Informatie over de aangeklaagde en de klacht

Noteer hieronder de gegevens van de persoon/praktijk over wie u klacht heeft. Naam: v/m: Straat / Postbus: Postcode en Plaats: Telefoonnummer: Mailadres: Beroepsvereniging:

Klachtenformulier Klachtenregeling psychische en pedagogische zorg P3NL

2
Wilt u hierna een omschrijving van uw klacht(en) geven? Waarover bent u ontevreden? Waarom? Hoe en wanneer heeft een en ander zich afgespeeld? Wat is voor u belangrijk om tot een oplossing te komen?

Informatie over de klachtafhandeling

Heeft u de klacht(en) al besproken met de aangeklaagde of diens leidinggevende? nee, omdat: ja, met als uitkomst:

Contact

Na ontvangst van het ingevulde formulier (of uw mailverzoek om contact) neemt de klachtenfunctionaris binnen twee werkdagen contact met u op. De klachtenfunctionaris stemt met u af over uw doelen en over verdere stappen.

Hieronder kunt u aangeven wat daarbij uw wensen zijn voor het verdere contact met de klachtenfunctionaris. telefonisch contact; ik ben met name bereikbaar ik ben met name bereikbaar (noteer wanneer u het beste te bereiken bent) contact per mail anders, namelijk:

Copyright 2019; Webdesign en realisatie: Gertjan Janssen | Illustraties: ninamaakt | Fotografie: Bart-Jan Verhoef